Зразок заяви

                                                                                         Ямпільському селищному  голові

                                                                                         Кордонцю В.М.  

                                                                                         жителя(льки)с.__________________

                                                                                         вул. ___________________________

                                                                                         телефон _______________________

З а я в а

        Прошу    надати  мені одноразову матеріальну  допомогу у зв’язку з  скрутними життєвими обставинами (вказати, які саме).

________________                                                                                   ____________________

   число                                                                                                                   підпис

Додаток до заяви:

- копія  паспорта особи заявника;

- епікріз або довідка лікаря;

- акт  обстеження умов проживання;

-  довідка  про  склад  сім'ї;

-  довідка про доходи  членів  сім'ї вказаних у довідці;

- довідка з банку про картковий рахунок заявника.